• El síndrome de Down (SD) es un trastorno genético causado por la presencia de una copia extra del cromosoma 21 (o una parte del mismo), en vez de los dos habituales (trisomía del par 21).
• Caracterizado por la presencia de un grado variable de retraso mental y unos rasgos físicos peculiares que le dan un aspecto reconocible.
• Es la causa más frecuente de discapacidad psíquica congénita y debe su nombre a John Langdon Haydon Down que fue el primero en describir esta alteración genética en 1866, aunque nunca llegó a descubrir las causas que la producían.
• En julio de 1958 un joven investigador llamado Jérôme Lejeune descubrió que el síndrome es una alteración en el mencionado par de cromosomas.
• La atención bucodental es la única necesidad aún poco cubierta en el tratamiento y rehabilitación de los pacientes especiales, tanto en calidad como en cantidad, incluidos los aparatos de artesas, prótesis, la rehabilitación médica y social o la educación.
• Dentro de la gran variedad de patologías bucodentarias que se presentan en estos pacientes, la caries y la enfermedad periodontal son los problemas más importantes.

Anomalías relacionadas la dentición:

• Entre 35% a 55% de individuos con síndrome de Down presentan microdoncia en ambas denticiones.
• Las coronas clínicas con frecuencia son cónicas, cortas y más pequeñas que las normales, así como las raíces.
• Hay mayor incidencia de agenesia dental, o desarrollo anormal en los dientes de estos pacientes.
• Los incisivos centrales inferiores son más afectados por la agenesia, seguidos de los incisivos laterales superiores, segundos premolares superiores e inferiores.
• Los caninos y primeros molares raramente están afectados.
• Hay un retraso en la erupción de ambas denticiones.
• Hay una frecuencia muy elevada de mal alineamiento tanto en los dientes temporales, como en los permanentes de estos individuos.
• Algunos tienen mordida abierta que causa falta de coordinación de los labios y mejillas al deglutir y hablar.
• Los individuos con respiración bucal tienen mayor susceptibilidad a la enfermedad periodontal.

Trastornos de tejidos blandos:
Los pacientes con síndrome de Down tienen un paladar alto con forma de V, que está causado por un desarrollo deficiente del tercio medio facial, que afecta la longitud, altura y profundidad del paladar. Trastornos esqueléticos:

• Los músculos periorales están afectados por hipotonía muscular característica, lo que origina un ángulo labial descendente, elevación del labio superior, y un labio inferior revertido con protrusión lingual.
• La lengua hipotónica muestra huellas de los dientes en el borde lateral.
• También es común la lengua fisurada (escrotal).
• La boca pequeña con una lengua grande causa respiración bucal, que es la causa común de periodontitis crónica y xerostomía.

• La mayoría de los casos de síndrome de Down presentan overjet mandibular.
• Mordida abierta anterior y cruzada posterior.
• Oclusión Clase III y protrusión de los incisivos superiores e inferiores.
• El espacio entre los dientes es de 2 a 3 mm y el tercio medio facial es más deficiente que la mandíbula.

Necesidades dentales específicas de estos pacientes:

• Los niños con SD, tienen mayor predisposición para presentar enfermedades periodontales comparados con niños que no presentan este cuadro de salud.
• El factor caries indicado por superficies descalcificadas, dientes perdidos y obturados mostró niveles significativamente menores en los niños con SD que en los otros dos grupos Controles.
• El conteo de Streptococo mutans en el grupo de niños con SD, fue menor comparado con el conteo de los niños sanos.

El tratamiento odontológico en los pacientes con Síndrome de Down:

• Estos pacientes pueden muy bien ser atendidos en el consultorio de cualquier profesional odontólogo " una vez que este se familiarizarce con la historia clínica del paciente y tome las precauciones necesarias.
• Los siguientes procedimientos han demostrado su eficacia para establecer relaciones paciente-odontólogo armónicas y para reducir la ansiedad del paciente acerca de la atención odontológica: 1.- De un pequeño paseo por el consultorio antes de intentar el tratamiento. Presente al paciente al personal del equipo asistencial y así se reducirá el temor del paciente a lo “desconocido”. 2.- Hable con lentitud y con términos sencillos. Asegúrese de que sus explicaciones son comprendidas preguntando a los pacientes si tienen alguna pregunta que formular. 3.- Dé solamente una instrucción cada vez. Premie al paciente con felicitaciones tras la terminación de cada procedimiento. 4.- Escuche atentamente al paciente. El odontólogo debe ser particularmente sensible a los gestos y pedidos verbales. 5.- Haga sesiones cortas. Avance gradualmente hacia procedimientos más difíciles después de que el paciente se haya acostumbrado al ambiente del consultorio. 6.- Programe la atención del paciente para horas tempranas del día, cuando el odontólogo, su equipo asistencial y el paciente están menos fatigados.
• Las pautas preventivas de higiene bucodental tendentes a mejorar la técnica del cepillado, uso de pastas dentífricas fluoradas, enjuague con colutorios con flúor, utilización de la seda dental, control de la dieta y de hábitos perniciosos (chupete, biberón de noche) en el domicilio y control de la placa bacteriana, junto a los sellados de fisuras han demostrado que conducen a una disminución de los problemas bucodentales en este grupo.
• El seguimiento de los pacientes debe ser estrecho a partir de los seis años, las visitas pueden espaciarse hasta 6 meses como máximo. Así se evitará que los problemas se agraven y se facilitará el tratamiento.
• Se ha visto que al ser individuos poco colaboradores pueden necesitar sedación, incluso anestesia general para realizar el tratamiento, situación en la que es imprescindible la presencia de un anestesista.

AVANCES TECNOLÓGICOS EN ODONTOLOGÍA

Radiovisiografía

La radiovisiografía es un sistema radiográfico llamado radiovisiografo que utiliza un "sensor digital" en vez de una placa ideográfica tradicional.
Las ventajas fundamentales es que, al ser digital, no hay proceso de revelado de la placa ideográfica, apareciendo en forma inmediata la imagen dental en una pantalla de monitor de una PC.
Otra ventaja es que esta imagen digital se puede aumentar de tamaño, cambiar por colores, dibujar en ella, etc. permitiendo un mejor diagnostico del profesional y un mejor entendimiento por parte del paciente.

Camara intraoral

Es una pequeña cámara digital que se introduce en la boca del paciente para informarle sobre el estado bucodental de este.





Láser

Hay diferentes tipos de láser y usos en odontología. Los usos son diversos: En la especialidad que mas se utiliza es en estomatología que es el tratamiento de enfermedades que afectan los tejidos blandos (encías, mucosa lingual, del carrillo, labial, etc) y cirugía. En menor medida es utilizado para el tratamiento de los tejidos duros: como caries, tratamientos protésicos, sensibilidad dental y como ayudante en el blanqueamiento dental.

VENTAJAS
Las cirugías con láser se desarrollan en campo seco y limpio, con incisiones claras y nítidas y con menor necesidad de anestésicos. Generalmente no es necesaria la sutura. Los post-operatorios no presentan dolor, con mínimo o ausencia de edema e inflamación, con una cicatrización más rápida y sin retracción posterior.
En cuanto a los tejidos duros las ventajas biológicas son un gran respeto por las estructuras dentarias sanas, con un incremento en el sellado marginal lo cual nos evita la filtración marginal, y sin posibilidad de recidivas por presencia de restos bacterianos en el piso cavitario. Prácticamente no se necesita anestesia, con lo cual pueden tratarse varios cuadrantes en una sesión. El láser elimina la caries del tejido dental y luego su restauración (curación o empaste) es realizado con un material estético (composite o resina compuesta). En el caso de la sensibilidad dental, el láser sella los canalículos dentinarios del cuello del diente, eliminando o disminuyéndola.

DESVENTAJAS
Unos de los objetivos primordiales del láser es desplazar a los instrumentales rotatorios clásicos (turbina y micromotor) pero aún debido a la versatilidad de estos y los altos costos de los equipos láser y su uso reducido, no ha podido eliminarlos del tratamiento diario odontológico.



Sistemas de inyección anestésica computarizada.

Estos sistemas desplazan a las tradicionales jeringas para aplicar anestésia local. La ventaja fundamental es que el instrumento computarizado mide la densidad del tejido a anestesiar y va controlando la salida del liquido anestésico paulativamente para evitar molestias o dolor.

Pacientes de la tercera edad en odontologia

El paciente anciano suele presentar varias enfermedades para las cuales toma distintos fármacos, de esta manera se incrementa el potencial de tener una respuesta alterada al medicamento. Por lo tanto antes de iniciar cualquier nuevo tratamiento es importante definir una serie de principios básicos que siempre debemos considerar.

1) Lo primero es plantearse si el tratamiento es realmente necesario. Muchos de los síntomas que pueden presentar o no requieren tratamiento o bien no existe un tratamiento efectivo. Con frecuencia llama la atención como mejoran algunos pacientes cuando se suspende algunas de las medicaciones que están tomando. Esto significa que un fármaco no debe ser usado por más tiempo del necesario; así la necesidad de revisar a intervalos periódicos la medicación prescrita resulta esencial.

2) El margen entre efecto terapéutico y tóxico es tan estrecho para algunos fármacos que su indicación para una determinada enfermedad puede ser correcta en un paciente joven y estar contraindicado en el anciano. Por ejemplo, la toxicidad relacionada con la edad para las benzodiacepinas con semivida larga, desaconseja su utilización en el paciente anciano.

3) Cuanto más fármacos se tomen, mayor posibilidad de experimentar un efecto adverso. A esto se une un aumento de la probabilidad de cometer errores cuando el paciente toma la medicación, bien por omisión de la misma, disminuyendo de esta manera su eficacia, o por tomar varias dosis, incrementando su toxicidad.

4) Elegir el tipo de presentación farmacéutica más adecuada. Las presentaciones sólidas para administración oral, como cápsulas, comprimidos o tabletas, son mal tolerados por los ancianos ya que resulta difícil su deglución. El uso de presentaciones líquidas, como jarabes, soluciones y comprimidos efervescentes, constituyen una mejor alternativa. En ocasiones, los supositorios también pueden ser útiles en los ancianos, por ejemplo, la administración de indometacina en esta forma de presentación puede ser útil para el tratamiento de artritis y artrosis. Sí es posible cuando se emplean varios medicamentos, se debería considerar la posibilidad de administrar presentaciones con distintos colores y formas, con el fin de evitar equívocos. Cuando se usen medicamentos cuya forma de administración sea compleja (aerosoles, inhalaciones, etc.), se debe explicar claramente al paciente la forma correcta de utilizarlo.

5) En general se acepta que la dosis en los ancianos deben ser menores que en los adultos. Sin embargo, este hecho sólo está claramente contrastado para algunos medicamentos. No obstante, el ajuste posológico debe ser cuidadoso, comenzándose con dosis pequeñas para posteriormente ir aumentándolas según la respuesta observada. La determinación de niveles séricos del fármaco es una técnica de gran ayuda en estos pacientes, así como la vigilancia de ciertos parámetros clínicos que nos permiten cuantificar la eficacia del tratamiento (tensión arterial en hipotensores, frecuencia cardiaca en la digoxina, etc.).

6) Mientras sea posible, las pautas de días alternos o de descanso en ciertos días de la semana, no resultan recomendables ya que empeoran el cumplimiento. Se pueden producir intoxicaciones al no recordar el paciente si ha tomado o no la medicación. Suele ser de gran utilidad hacer coincidir su administración con alguna actividad (comida, acostarse, etc), que refuerce la memoria del paciente. Al mismo tiempo es preferible la administración de una única dosis al día ya que la comodidad mejora el cumplimiento.

7) El anciano debe comprender que medicamento va a tomar y la importancia que tiene su correcta administración para su enfermedad. Se debe tomar en la consulta todo el tiempo que sea necesario para educar al paciente en cuanto a su utilización, e incluso, si es necesario, proporcionar instrucciones escritas de ello o sugerir el uso de un diario o un calendario para recordar los días de administración del medicamento. A veces puede ser necesario la colaboración con un responsable, vecino o amigo que pueda ayudarle. Si el paciente no tiene a nadie, puede ser necesaria la ayuda de personal sanitario o cualificado para su administración.

8) Ciertos fármacos se prescriben para procesos puntuales y, una vez que se ha controlado, su mantenimiento es innecesario, por lo que deben ser suspendidos. Sin embargo, con frecuencia el medicamento sobrante es almacenado en botiquines caseros, pudiendo ser utilizado en el futuro como automedicación. Por ello, parece razonable fomentar que el paciente lleve los envases a la consulta para informarle sobre la necesidad de utilización, eliminando aquellas medicaciones innecesarias que con poca probabilidad vaya a necesitar en un futuro cercano, o aquellas que puedan haber sobrepasado su fecha de caducidad.



Puntos clave:

- La respuesta de los ancianos frente a los medicamentos es distinta de la que presentan los enfermos de menor edad.

- El incumplimiento, la automedicación, la polipatología, y la polifarmacia son particularmente frecuentes en estas edades y modifican el efecto esperado de los medicamentos.

- El envejecimiento en si mismo puede alterar el comportamiento farmacocinético y farmacodinamico de muchas sustancias, haciendo a los ancianos más susceptibles a los efectos negativos de los medicamentos.- Esta mayor sensibilidad a los efectos adversos debe hacernos particularmente cuidadosos a la hora de seleccionar y ajustar un tratamiento, pero no debe llevarnos a la infrautilización de recursos farmacológicos de eficacia probada.

Normas de prescripción en pacientes geriátricos:

- Disminuir al mínimo el número de medicamentos: revisar otros tratamientos o valorar la necesidad de nuevos fármacos

- Considerar alternativas: no farmacológicas, fármacos menos tóxicos, formas farmacéuticas mejor toleradas, pautas simples y cómodas

- Ajustar la dosis: disminuir dosis (en ocasiones) o empezar por dosis bajas e incrementar

- Educar al paciente o algún familiar

- Revisar regularmente la necesidad de tratamiento


REACCIONES ADVERSAS A FÁRMACOS EN LOS ANCIANOS

Cerca del 10% de los ingresos en la unidad de agudos en Geriatría de un hospital son debidos a reacciones adversas a fármacos. En esto influye la pluripatología de estos pacientes, la cantidad de medicamentos que les son prescritos con las subsiguientes interacciones, el incumplimiento de los tratamientos... La mayoría de estos ingresos podrían ser evitados, por lo que se hace necesario mejorar la farmacovigilancia de los pacientes geriátricos.

Los ancianos son una parte cada vez más importante de la población española, que normalmente consume un gran número de medicamentos por la pluripatología que presenta. Las interacciones que pueden producirse entre los fármacos unidas a las patologías de base de los enfermos, que por el hecho de ser mayores presentan cambios en el metabolismo generalmente relacionados con disminución de las funciones renal y hepática, dan lugar a una peligrosa mezcla en la que las reacciones adversas a medicamentos son bastante frecuentes.

Podríamos preguntarnos cómo sabemos que una reacción se debe a un determinado fármaco. Para esto se aplican los criterios de causalidad de Karch y Lasagna, que se basan en varios hechos: que exista una secuencia temporal razonable, que la manifestación patológica sea una respuesta conocida y que no pueda explicarse por el curso de la enfermedad que se está tratando o por los efectos a otro tratamiento, y que el paciente mejore cuando el fármaco en cuestión es retirado.

Para estudiar este tema se ha realizado un estudio en el Hospital General de Granollers con ancianos que ingresaban en la unidad de agudos de geriatría. Se hicieron dos grupos, de forma que en uno de ellos se estudiaban, durante los primeros días de estancia en el hospital, los fármacos que tomaba el anciano en relación a la causa del ingreso, buscándose una posible reacción adversa. En el otro grupo ese mismo análisis se hacía una vez que el enfermo era dado de alta, estudiando los informes. Esta diferenciación se hizo para estimar si es más probable encontrar un efecto adverso a un medicamento cuando se piensa en dicha posibilidad desde el primer momento.

En conjunto, el 7´2% de los ingresos eran debidos a reacciones adversas a medicamentos. Los factores más directamente relacionados con estas reacciones eran la dosis del fármaco, alergias, duplicación de una medicación innecesaria, interacciones, indicación inadecuada o mal cumplimiento del tratamiento. Los síntomas que se presentaban con mayor frecuencia eran hemorragia digestiva e insuficiencia renal. Los fármacos más implicados en los ingresos fueron antiinflamatorios no esteroideos (AINE), antiarrítmicos e inhibidores de laenzima convertidora de la angiotensina (IECA). Como se había pensado, parece más probable encontrar una relación causa-efecto entre el motivo de ingreso de un paciente y alguno de los fármacos que toma si pensamos en esa posibilidad desde nuestras primeras intervenciones.

Aunque la mayoría de los enfermos tiene una recuperación completa tras la retirada del fármaco, se ha calculado que la tercera parte puede quedar con secuelas. Este punto es muy importante si tenemos en cuenta que el 75% de los ingresos en pacientes geriátricos relacionados con efectos adversos a medicamentos son potencialmente prevenibles. De esta forma, los médicos deben evaluar cuidadosamente el balance riesgo-beneficio a la hora de prescribir un medicamento a un anciano, insistir al paciente en el cumplimiento de los tratamientos y considerar ante una patología inesperada la posibilidad de que sea debida a alguno de los fármacos que toma.

ENFERMEDADES GENÉTICAS EN PATOLOGIA ORAL EN NIÑOSY ADOLECENTES

Displasia cleidocraneal

Sinonimia: Displasia cleidocraneal, displasia osteodental, enfermedad de Marie - Sainton.

Definición: La displasia cleidocraneal se caracteriza por aplasia o Hipoplasia de las clavículas, malformaciones craneofaciales características y la presencia de gran número de dientes supernumerarios no erupcionados.

Etiología y patogenia: La displasia cleidocraneal es de causa desconocida. Se transmite por una modalidad autosómica dominante con alta penetrancia y expresividad variable. En estudios genéticos se ha observado que el origen de esta lesión esta relacionado con el brazo corto del cromosoma.

Manifestaciones clínicas: La estatura de estos pacientes esta disminuída, la inteligencia es normal. Se presenta con igual frecuencia entre hombres y mujeres y no hay predilección racial. Craneofaciales: El cráneo es braquicefálico, con un notable abombamiento frontal y parietal, lo que hace que la cara parezca más pequeña. La nariz tiene la base ancha y el puente nasal hundido. Bucales: Las lesiones bucales consisten en paladar ojival, Hipoplasia maxilar que origina prognatismo mandibular relativo, falta de unión de la sínfisis mentoniana. Retraso de la resorción fisiológica de la raíz de los dientes primarios con prolongada exfoliación de los mismos. La dentición presenta un grave retraso y muchos dientes no erupcionan, formación de quistes dentígeros alrededor de los dientes retenidos y dientes supernumerarios. Clavículas: A la palpación puede observarse una ausencia unilateral o bilateral, debido a una aplasia total.

Manifestaciones Radiográficas: Los datos radiográficos con significado clínico corresponden a anomalías de la región craneofacial, dentición, clavículas y pelvis. Los maxilares contienen dientes no erupcionados y supernumerarios.

Tratamiento y Pronóstico: El abordaje terapéutico debe estar basado en la cooperación multidisciplinaria entre ortodoncistas, cirujanos maxilofaciales, odontopedíatras.

Disostosis craneofacial

Sinonimia: Enfermedad de Crouzon.

Definición: Las disostosis se definen como alteraciones en la formación y desarrollo del cráneo, Hipoplasia maxilar, órbitas superficiales con exoftalmos, estrabismo divergente.

Etiología: La disostosis craneofacial se hereda con una modalidad autosómica dominante con penetrancia completa y expresividad variable.

Manifestaciones clínicas: Los pacientes presentan prognatismo mandibular. El labio superior suele ser corto y el labio inferior caído, paladar profundo y ojival, erupción ectópica de los primeros molares superiores, retardo en la erupción dentaria, Maloclusión dentaria clase III, apiñamiento maxilar anterior, mordida abierta anterior, anodoncia parcial, úvula bífida en un 10% de los casos, macroglosia relativa por estrechez palatina.

Tratamiento y pronóstico: El odontólogo debe evaluar el grado de retraso mental consultando al médico tratante. La odontología preventiva es una medida valiosa en el tratamiento de estos pacientes.

                                                             

Síndrome de Hollermann - Streiff.

Sinonimia: Síndrome oculo - mandíbulo - facial, Discefalia oculo mandibulo - facial, Discefalia con catarata congénita e hipotricosis.

Definición: Este síndrome se caracteriza por enanismo, no hay retardo mental, cataratas congénitas, Microftalmia, hipotricosis, anomalías dentarias y maxilares.

Etiología: El modo de transmisión no esta claro. Se considera de expresión variable y de penetrancia incompleta, aunque esto no ha sido la regla.

Manifestaciones clínicas: A nivel de la cavidad bucal: micrognasia, microstomía, paladar ojival, ausencia dentaria, maloclusiones, malformaciones dentarias, persistencia de dientes temporales, retraso en la erupción de los permanentes, dientes supernumerarios, dientes presentes en el momento del nacimiento. En algunos casos ausencia de los cóndilos mandibulares.

Diagnóstico diferencial: Las características faciales de este síndrome se deben diferenciar de las que se observan en la progeria y la disostosis mandibulofacial.

Tratamiento y pronóstico: El tratamiento consiste en intervenciones quirúrgicas para mejorar los defectos bucales y en mantener evaluaciones periódicas y preventivas para evitar agravar el cuadro clínico

                                                                

Síndrome de Pierre Robin.

                                                                      

 

 

Definición: El cuadro clínico de micrognasia, paladar hendido o paladar ojival en neonatos se ha denominado "síndrome de Pierre Robin".

Etiología y patogenia: Se considera que la mala posición e interposición de la lengua entre las placas del paladar durante el desarrollo fetal es el agente etiológico de la deformidad del paladar y la micrognasia. Sin embargo hay evidencias que sugieren que el defecto primario es por causas metabólicas influidas genéticamente y no por obstrucción mecánica de la lengua.

Manifestaciones clínicas: Es común observar en estos pacientes Hipoplasia del maxilar inferior, paladar hendido, glosoptosis debido a la fijación del músculo geniogloso.

Tratamiento y pronóstico: Los problemas respiratorios y alimenticios son habituales en el período postnatal. El crecimiento de la mandíbula es evidente en los primeros cuatro años de vida y con frecuencia se logra un perfil normal entre los cuatro y seis años de edad.

 

                                                                      

 

 Síndrome de Teacher Collins

Sinonimia: Disostosis mandibulo facial.

Definición: Afecta principalmente las estructuras en desarrollo del primer arco branquial y en menor grado el segundo arco branquial. Estos pacientes muestran un perfil facial convexo con nariz prominente y mentón hacia atrás, inclinación hacia debajo de las fisuras palpebrales, Hipoplasia del maxilar inferior y orejas deformes.

Etiología y patogenia: Este síndrome se transmite a partir de una modalidad autosómica dominante, aunque la mitad de los casos se debe a la mutación espontánea.

Manifestaciones clínicas: Se observa Hipoplasia del maxilar inferior, apófisis cigomática del hueso temporal y oídos externo y medio. El aspecto de la cara es característico y se describe como de "pájaro o pez". El 30% de los pacientes muestran paladar hendido, Maloclusión dentaria, dientes separados. El cóndilo y la apófisis coronoides suelen ser planos y aplásicos.

Tratamiento y pronóstico: Consiste en corregir o reconstruir las deformidades existentes mediante un equipo multidisciplinario.